国家中医药管理局办公室关于印发中医病案(2)

2.专家库:专家库成员主要参与质控具体工作，并根据质控管理需要提供相关专业支持。专家库由质控中心负责组建，经专家委员会通过后报省级中医药主管部门备案。

专家库成员应包括中医临床、病案管理、信息、编码、卫生统计、卫生法学、医保、护理等专业的专家，原则上应具备中级以上职称，具备一定的临床工作基础和较丰富的病案管理经验。质控中心可根据实际工作需要按上述程序和要求对专家库成员进行调整。

建立专家激励机制，专家委员会和专家库成员所在单位在岗位聘任、职称晋升、培养选拔、奖励评优等方面对有关专家在同等条件下予以优先考虑。

三、质控工作实施

质控中心应根据中医药行业管理的相关规定和要求开展中医病案质量管理和质量控制工作。主要包括以下方面:

(一)拟订质控标准和指标

质控中心应根据《中医病历书写基本规范》《中医电子病历基本规范(试行)》《中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《中医住院病案首页数据质量管理与控制指标》和《医疗机构病历管理规定》等规定和管理要求，在充分调研并听取行业管理、临床、病案和信息等方面意见的基础上，制定、完善中医病案质控标准、指标体系，经专家委员会讨论并经省级中医药主管部门核准后公布实施。质控标准、指标体系应体现中医病案管理和运行、中医病案数据及相关中医内涵质量等要求。内容应包括管理要求、门急诊病历、住院病历、病案首页数据质控等方面。

1.管理要求:主要包括病案科(室)设置、管理制度、信息化建设等方面内容，质控标准应体现对医疗机构中医病案制度建设的引导。病案科(室)设置主要包括:病案室人员配置及岗位职责，相应的设施、设备与人员梯队等。管理制度主要包括:中医病案的建立、保管、借阅与复制、封存/启封、保存等相关工作制度，医疗机构规范病案书写和管理制订的相关管理、考核规定。信息化建设主要包括:建立满足病案管理相关规定要求和临床工作需要的电子病案管理系统，相关信息系统应有序运行维护，并加强信息安全保障等。

2.门急诊病历:主要分为初诊和复诊病历记录。初诊病历记录内容应详尽，主要包括现病史、既往史,中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，中、西医诊断及治疗意见等关键要素。复诊病历记录书写内容主要包括诊疗后症状变化，治疗效果，中医四诊情况，必要的检查结果，中、西医诊断及治疗意见等。质控标准应体现门急诊病历书写准确性、完整性、及时性的要求，以及中医辨证论治思维及原则。

3.住院病历:主要包括住院病案首页、入院记录、病程记录、各项告知和知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。质控标准应体现对住院病历内容的完整性和病历书写的准确性、逻辑性、及时性的要求，住院病案首页、入院记录、病程记录等应完整反映患者住院诊疗过程，并体现中医临床思维在住院诊疗活动中的运用。

4.病案首页数据:主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息，填写应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称、疾病和手术操作分类及编码，诊断依据应在病历中可追溯，常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。质控标准应体现《中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《中医住院病案首页数据质量管理与控制指标》等管理要求，引导医疗机构在病案首页数据填报、重点环节管理、首页数据上报等方面采取有效措施，确保病案首页数据客观、真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间相关诊疗信息。

(二)制定工作计划

质控中心应定期召开工作例会讨论中医病案质控管理工作。每年按照行业发展规划和质控工作要求，结合中医病案管理重点工作和历年质控薄弱点，制订年度质控工作计划和具体实施方案，经省级中医药主管部门核准后，公布实施。

(三)组织质控培训

质控中心应建立健全本省中医病案专业培训工作制度，制定培训计划，组织开展多形式、多层次的专业培训，加强培训考核管理，开展培训效果评估。培训内容包含中医病案质控标准与指标、病案数据填报、疾病和手术操作分类及编码、相关临床基础与病案管理知识技能等，以及对质控管理典型问题进行点评分析。培训对象包括医院病案管理、信息管理、医院行政管理及临床医务人员等。

文章来源：《新疆中医药》 网址: http://www.xjzyyzz.cn/zonghexinwen/2020/0812/381.html