国家中医药管理局办公室关于印发中医病案(3)

(四)开展质控检查

质控中心应定期开展中医病案质控检查及不定期的专项检查。内容应包括中医病案相关制度落实、病案书写、首页数据填报和相关中医病案内涵等。中医病案质控检查坚持科学、客观、公正。

1.检查方案和细则制定:质控中心应制定具体质控检查方案和检查评估细则，报省级中医药主管部门审核后实施。检查方案应包括检查时间、检查对象、检查方法、检查内容、检查流程及安排等内容;检查评估细则应在相关文件要求和质控标准的基础上进行细化。评估细则可定期根据质控需要进行修订，但应保持质控管理工作延续性。

2.组织专家:检查专家从专家委员会和专家库中抽取，根据实际检查需要也可临时抽调相关专业专家，每组专家2人以上，应至少配置1名病案管理专家负责开展病案首页质控检查。检查工作应有明确分工，并注意专家与相关医疗机构的回避原则。如同一位专家多次检查同一家质控单位，质控中心可进行适当轮换。

3.专家培训:检查前应对相关检查专家进行相应培训，培训应包括质控方案、质控标准、评估细则解读和检查纪律等内容，提高检查同质化水平。

4.检查开展:检查应采取资料查阅和实地检查相结合的方式。检查过程中所有涉及的人员或病案应随机抽查。检查内容和要求应严格根据检查方案和质控标准设置，并加强包括病案管理制度的建立以及落实情况、病历规范书写、病案首页填写的完整性以及逻辑校验、疾病和手术操作分类及编码准确性问题以及病史记录规范性、辨证分析准确性、理法方药使用一致性等中医病案内涵质量的检查。涉及中医内涵质量要求，检查专家应包含相关专业临床专家或可依托相关专业质控组织开展专项评估。检查工作应严格按照检查方案和评估细则开展，准确填写相关质控检查表单。检查应注重实效，减少不必要的陪同，并注意加强病案信息、患者隐私等方面的保护。

5.检查汇总:检查现场发现的问题应及时向质控对象沟通反馈并在检查记录表上双方签字确认。检查完成后应按时将检查表单等相关材料交还质控中心进行检查情况整理和保存。

6.整改追踪:质控检查结束后应形成书面反馈，反馈应包括检查项目、检查成绩、存在问题分析及下一步对策等内容。对于存在严重病案质量问题的应下发整改要求，督促医疗机构落实整改，并择期追踪整改落实情况。

(五)分析改进

质控中心应根据行业管理要求结合区域质控情况，对中医病案相关质量情况和中医病案质量管理中发现的中医药服务相关问题进行分析，并形成质控报告定期报送省级中医药主管部门。质控报告内容应包括质控工作概况、质量安全情况分析、下一步工作计划等。

同时，质控中心应在对质控工作进行总结的基础上，进一步优化完善中医病案质控标准、指标、检查手段及方法。

四、保障支撑

(一)组织管理

省级中医药主管部门应加强中医病案质量控制中心工作的组织管理，加强对质控中心的业务指导与工作考核，并将质控结果纳入行业监管、考核评价等依据范围。

质控中心实行动态管理，可由省级中医药主管部门根据工作实际和考核情况进行调整。质控中心主任如因工作调动、健康等原因不能承担相应工作，可由承担单位重新推荐主任人选，并经省级中医药主管部门批准，或由省级中医药主管部门重新遴选质控中心承担单位及主任。

(二)经费保障

省级中医药主管部门和承担单位对质控中心给予必要的经费保障。质控中心按国家规定使用经费，专款专用，并自觉接受相关部门监督检查。

(三)信息化支持

质控中心应加强中医病案管理相关信息化建设，充分利用信息化手段开展人员培训、质控检查、数据分析等工作，推进中医病案管理相关信息数据的共享应用，提高质控管理的效率和工作水平。质控中心应当严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息。

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文章来源：《新疆中医药》 网址: http://www.xjzyyzz.cn/zonghexinwen/2020/0812/381.html